失控的腎指數~  

犬之艾迪生氏症併發急性腎衰竭與腎衰竭的初步認知

 

技術部

 

 

 

一路為9歲未絕育的雄性柴犬4歲時被診斷出艾迪生氏症(Addison’s disease),一直都有服用外源性cortisol(可體松),而且一直都有輕微的氮血症病史,肌酸酐也都比正常的略高,在之前就診的醫院,已經有好幾次治療氮血症輕微上升的記錄。在今年6月11日因為血中尿素氮(BUN)上升至200以上,到我們新莊分院就診,經過住院一天後,仍無明顯改善轉至天母分院,進行更進一步的治療。經過幾次血液透析,與適當的內科治療後。至現在腎指數(尿素氮與肌酸酐)都可以維持在一定值,且精神食慾與體重都能保持良好。


病史

6月初,一路開始有食慾下降和嘔吐的狀況發生,在原本家庭醫院治療,發現腎指數上升,進行跟以前一様的皮下點滴治療與針劑給藥。但幾天的治療下並沒有改善,6月10日 BUN 178,CREA 18.1。隔天帶到新莊的分院就診,發現BUN>250,CREA 20.7立刻建議主人進行積極的替代性治療—血液透析。主人考慮一天後轉至天母太僕分院,進一步了解血液透析的原理和更深入的檢查。

 

在進行血液透析前,必須要先知道的是病患的狀況,包括進行透析原因、預後、透析、費用、病患當下的身體狀況。

 

到天母分院後,我們立刻進行檢查:

 

正常值

6/10

(別院)

6/11

(新莊)

6/12

(天母)

6/13

(天母)

PCV (血容比)

37~55

24.6

28.9

26.0

26.3

BUN (尿素氮)

7~27

178

250

241

209

CREA (肌酸酐)

0.4~1.8

18.1

20.8

20.7

21.0

ALB (白蛋白)

2.6~4.3

2.8

2.1

 

 

P (磷離子)

2.1~6.3

14.6

17.4

17.4

16.1

Na (鈉離子)

141~156

166

 

132

154

K (鉀離子)

4.0~5.6

4.4

 

4.0

4.2

pH(血中酸鹼度)

7.35~7.45

 

 

7.25

7.27

 

X-RAY檢查:

 

腹腔:雙側腎臟位置正常、大小正常、沒有結石、邊緣平滑。

胸腔:無明顯異常

 

超音波檢查

6/12左右腎臟結構完整,但回音性相對較高;膀胱壁平滑。

6/19兩側腎臟仍然回音性偏高,但結構仍然完成。邊緣平滑

 

可以看到其實一路的腎指數沒有住院治療時候(6/10~6/11),是上升非常多的,我們會在最後討論箇中原因。6/11~6/12雖然已經住院治療,但可以看到效果,只能維持,並沒有太大的進步,而且可以看到很多像電解質和酸鹼度仍然不正常,而且輸液量和排尿量與進食狀況都沒有做到足夠的監控和調正。所以第一天我們建議主人讓我們為之調整治療,給予更多適當的處置,觀察其效果。

6/13日可以看到,電解質比之前都來得正常,酸鹼度比較好,但腎指數雖然BUN下降32,但CREA比前一天還是高0.3。這是証明腎臟仍然受損的重要指標之一。所以與主人討論後決定為一路進行替代療法—血液透析。

 

6/13日晚上,為其裝置雙腔靜脈導管時,可看到已經有嚴重的舌頭潰瘍。由此可知其腸胃道一定也有潰瘍,這會造成持續的紅血球流失、黑糞和疼痛。6/14凌晨,手術後直接進行血液透析,因為虛弱,加上血液透析不需在動物身上一直操作,所以在透析中一路已經入睡了。

 

 

7/24的一路活動力越來越好,也開始會耍脾氣。偶爾還是仍有嘔吐的現象,但體重開始穩定上升。

 

經過5次的血液透析,不斷的監控和調整治療,一路於8月9日回家照顧,雖然腎指數不可能完全到正常,但生活品質,精神食慾活動力都非常好,體重也越來越重。

 

8/25回診,一路的腰明顯變粗,精神活動力都有比較好。

 

 

以下為進行血液透析前後BUN及CREA數值圖表:

討論

           一路出院回家後食慾精神都不錯指數也趨向穩定的狀態。直至血液透析後半年,一路的腎臟功能都能維持,而不需要再進行血液透析。可以從圖表看出腎指數的數值。

           一直以來我們都只會關注血中尿素氮和肌酸酐來評估腎臟,或監控腎臟病。但這兩個指數與腎臟問題,卻不是單純的高跟低直接的關聯。要先了解的是這兩個指數與腎臟的相關性。所有的檢查,我們都希望可以有很高的專一性且很高的敏感性,但事實是不可能有這種檢查或數值。血中尿素氮(BUN),簡單來說是蛋白質經過肝分解à腸道吸收à肝再合成尿素,這個尿素會在組織和血液中到達一個平衡,再經又腎臟排泄。BUN偏高或太低,可能會跟肝、腎、感染或腸道問題有關。肌酸酐(CREA)則是由肌肉的代謝所產生,由腎臟排泄,數值異常通常代表著肌肉疾病或腎臟疾病。有些主人會以為BUN如果是跟食物有相關,那是不是不進食就有可能下降?當動物沒有足夠熱量和營養的時候,動物會開始消耗自體的酐醣,蛋白質和脂肪,所以動物體在活著時腎指數不會因此而下降,但如果是同時有惡病質或肝衰竭的動物,則可能會有比正常還低的現象。

           就腎指數(bun,crea)來說,上升很高,腎臟問題應該機會很大,但必須腎功能少於30%才會超過正常值,無法在腎臟很輕微的持續受損或急性的嚴重傷害下,第一時間表達出來,表示敏感度不夠高。這是因為100%到少於30%的功能,是需要’一點’時間的,隨後指數才會反映出來。

像一路的情況,我們知道他有艾迪生氏症(addison’s disease),這種疾病是因為腎上腺皮質機能不足,這種內分泌疾病會造成動物的低血量、低血壓、脫水和電解質不平衡,這些問題都是造成腎臟生病的危險因子。代表著一路本來就己經有兩個壓力很大的腎臟,最怕的就是急性的傷害,不管哪個因子,都有可能引發急性傷害。可能是某一天的進水量不足、嘔吐和/或下痢造成水分損失較多而脫水、可能腎臟一直都在持續受損到30%以下,轉為急性,我們無法釐清真正引發急性腎衰竭的原因,因為沒有人告訴主人隨時要注意,也沒有人告訴我們之前腎臟的狀況......除了腎指數’偏高’。

在寵物的醫療上,很多主人都會問醫生一個問題,”我的寶貝還能活多久?”這除了是因為主人心疼寶貝,考慮該不該接受醫療的煎熬外,另一個原因是因為動物沒有健保。台灣的動物醫療水準日益提高,醫療的費用也跟著提高。對某些飼主來說這是很現實的問題,如果是絕症,花費高昂,又失去生活品質,有些飼主可能會選擇另一種治療方式。但我們沒有能力預測,我們只有統計,數字也許可以告訴我們一些事情,數據越多,我們可能評估更精準。我們希望知道的是器管的: 1.結構性、2.受損程度、3.當下狀態、4.功能性、5.預後(之後的發展)、6.再現性(回復能力)、7.整體的狀況......我們才能讓主人知道更多疾病的資料和動物狀況。但抱歉,BUN和CREA兩個腎指數,沒有辦法完全涵蓋。所以我們有影像學的檢查:x-ray、超音波、電腦斷層。尿液學檢查:尿量、尿中葡萄糖、尿渣、廓清率、尿中蛋白質、尿渣和尿比重。血液血檢查:磷離子、電解質、酸鹼度、白蛋白、紅血球。細胞學檢查:尿渣、腎臟細胞或切片。整體檢查:血壓、體重、胰臟炎檢查、寄生蟲檢查。細菌學檢查......等等。

一路在轉至天母分院時,我們已經發有口腔潰瘍和嘴巴充滿阿摩尼亞味道。這代表的是尿毒已經造成黏膜的傷害,通常消化道都會受到影響,如果尿毒再嚴重,就會是肺臟或腦部的傷害。因為第一天檢查後,我們發現很多指數可以先作調整,特別是電解質、酸鹼度和身體的水合狀況。所以先以積極的內科治療來穩住狀況,同時進行詳細的檢查,以確定我們面對的是哪一種腎臟疾病。我從尿檢知道一路的腎功能非常的差,受損非常嚴重。但在影像學上,腎的結構性卻仍然完整,我們才覺得一路並不需要長期血液透析,但必須先熬過這個急性期。從血液學,讓我們知道如何去協助腎臟調整身體電解質和酸鹼。

腎臟是由很多腎單位(單元)所組成,腎單位如果己經死亡,是無法重新生長的,但如果只是受損,則是有可能回復的,這也就是我們治療的目標---搶救受損的腎單元。那是甚麼在讓牠受傷???尿毒本身就是元兇之一!腎臟的功能是排除有毒的廢物,我們統稱尿毒,它是一堆有毒的物質,如果腎功能不好會堆積在身體堙A量越多對腎臟傷害越大,這時,腎臟就更無法排泄尿毒,變成一個惡性循環,同時尿毒也傷害其他器官組織。腎臟會面臨的是尿毒的傷害、身體發炎物質的攻擊、營養不良造成腎臟細胞功能及自我修復能力更差,如果腎臟進入擺工的狀況,所有毒素都會迅速上升,此時,心血管、肺臟、腦部、胰臟......會陸陸續續出問題,在這種狀況下動物是無法存活太久的。我們也沒有特效的藥物或治療去讓它重新啟動,但我們要營造一個較健康的環境讓它恢復。如果內科治療已經不足以提供這樣的環境,我們就必須要利用替代療法---血液透析或腹膜透析。

透析治療,簡單的說,以人工腎臟或腹膜代替腎臟,再利用透析液,把廢物帶出血液,藉此讓腎臟的負擔變輕以利恢復。我們知道積極的內科治療對一路起不了大作為,所以選擇了替代療法。腹膜透析和血液透析各有優缺點,在選擇上,除了疾病程度外,動物狀況也是重點。一路選擇了進行血液透析,血液透析可以在幾天內把尿毒排除掉,把指數降到非常低,而且可以決定每小時下降的速度。一天需要5個小時左右的透析時間,動物只需要扒著休息就可以。我們也常常遇到因為動物無尿或寡尿,動物可能會有皮下水腫或肺水腫,血液透析可以做到定量的脫水。而缺點是如果把尿毒排除太快,容易造成透析症狀群,有時候~這是會致命的。必須小心評估,才能安全的到達治療目標。一路在透析2~3次後,就可以看到口腔潰瘍的明顯改善。重點是,很快的一路的腎臟就進入多尿期--腎臟無法濃縮尿液的一個受損時期,尿量都會超過2ml/kg/hr,這個時期必須要做好尿量和體重的監控,因為一不小心可能就會脫水!這也是腎臟除急性受損開始恢復的第一個時期。同時也可以停止血液透析並進行內科療法。

環境可以用替代療法來營造、其他併發症的控制、造成急性腎衰竭的原因要排除,接下來就是營養的需要。犬貓一般的食物,可以分為乾飼料、罐頭、鮮食和生食。只有處方的腎臟處方飼料,是被証明食用在腎臟病的動物上,可以比沒有食用處方的動物壽命延長至少一倍。最主要幾點是,堶掖J白質含量下降、磷也偏低、omega的添加.....這些是一般商業動物食品無法配合的。修復期的腎臟不一定必須每天監控或住院,但這時的腎臟是很脆弱的,一定要小心照顧。定期的尿檢、血檢、電解質、體重、血壓、飲水量監控、影像學檢查是絕對必須的,特別是在急性受損後的兩個月!這兩個月可能是影響以後腎臟病控制的關鍵期。

以上,希望能讓你了解到,洗腎(血液透析)的觀念,也希望能該你了解到一些簡單的腎臟知識。

一路的血磷圖表:

以下也是IRIS,及一些醫師對腎臟病的分級及監控的建議。

IRIS 慢性腎病分級

分級

Creatinine(mg/dL)

其他註解

I

<1.4

<1.6

具有其他腎臟異常

II

1.4~2.0

1.6~2.8                      

輕微或無臨床症狀

III

2.1~5

2.9~5

有或無尿毒症臨床症狀

IV

狗 貓 >5

通常有尿毒症狀

 

 

Stage II

Stage III

Stage IV

檢查

頻率

頻率

頻率

理學檢查

3~6個月

2~3個月

每個月

生化檢驗

3~6個月

2~3個月

每個月

全血球計數

6個月

2~3個月

1~2個月

尿液檢驗

6個月

6個月

3個月

尿細菌培養

6個月

6個月

3個月

血壓測量

3~6個月

2~3個月

2~3個月

影像學檢查

每年

6個月

3~6個月

聽診

每年

每年

每年

 

參考資料:

Cathy Langston, DVM, DACVIM

http://www.iris-kidney.com/

          Nephrology and Urology of Small Animals

 

 

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