犬之擴張性心肌病及疑似惡性腫瘤

 

魏辰熹醫師

 

 

 

摘要

 

病犬為一9歲齡未絕育雄性黃金獵犬,一週前於其他醫院進行隱睪手術開腹取出兩顆睪丸且有癌化跡象術中有輕微腹水,回家之後會喘咳,吐鮮血,於104/4/9上午來本院(南京太僕)急診。於住院期間幫病犬安排影像學及血液學檢查,X光前腹腔有一團塊影像且胸腔多發粟粒樣軟組織不透明度小團塊,超音波於肝臟後方(與肝相連),胃附近有多個團塊影像,胃及十二指腸蠕動變慢且十二指腸內部有積液,胸腔於兩側肺門附近有胸水且肺葉內有積液或肺實質化(consolidation)影像。心臟超音波下左心室心肌壁變薄,FS10%心臟收縮功能嚴重衰退。住院期間給予氧氣及針對心臟及消化道部份給予藥物控制,於當晚病犬已無吐血或喘等情形狀況暫時穩定,因主人考慮病犬年紀不想積極治療。已在家佈置好氧氣房,打算做長期的安寧照護,因此建議每周回診拿心臟病藥及每個月追蹤一次腫瘤團塊有無變大。從9/5號出院後至10/17日,每周皆有按時回來拿藥病犬狀況良好,不須住氧氣房且無喘咳等情形本病例持續追蹤中。

 

病史臨床檢查

2015年9月4日:初診

一、理學檢查

1.            基礎生理值:心跳:                呼吸:喘

體重:35.0公斤        體溫:38.6℃

2.            視診:喘,吐鮮血約10CC,腹部有2道開刀傷口

3.            觸診:右前腹部按壓疼痛。

4.            聽診:心音及無明顯異常肺音大聲且有crackle。

二、臨床病理學檢查

血液學檢查

HCT31.5輕微下降輕度貧血,且總蛋白4.8偏低推測與病犬心臟或腫瘤問題有關,。

三、影像學檢查

放射線學檢查

1.            X光前腹腔有一團塊影像且胸腔多發粟粒樣軟組織不透明度小團塊

2.            超音波於肝臟後方(與肝相連),胃附近有多個團塊影像,胃及十二指腸蠕動變慢且十二指腸內部有積液,胸腔於兩側肺門附近有胸水且肺葉內有積液或肺實質化(consolidation)影像

3.            心臟超音波下左心室心肌壁變薄,FS10%心臟收縮功能嚴重衰退。

四、細胞學檢查

主人不同意採樣且前一間醫院沒有外送

五、組織學檢查

主人不同意採樣且前一間醫院沒有外送

 

初步診斷

犬之擴張性心肌病及疑似惡性腫瘤

 

討論

本病例主要為因腫瘤胸腔轉移及壓迫上消化系統合併本身心肺功能障礙所導致的一系列包括呼吸窘迫(respiratory distress)、運動不耐、咳血、慢性嘔吐等症狀。初診時病史為剛開完腹腔隱睪手術且取出的睪丸型態上已經強烈懷疑種瘤化,而就診的主訴為病犬很喘且吐大量鮮血。第一線的急診醫師須就下列所列狀況進行診斷及進行緊急處置1.腫瘤對於動物所造成的影響2.主人形容的吐血到底是上消化道的出血或呼吸道的出血3.呼吸窘迫的緊急處置。

  針對第一點和第二點可利用最基本的聽診搭配進階胸腔X光以及急診胸腔超音波及腹腔超音波掃描(Vet BLUE、TFAST、AFAST)本病例在聽診上並無明顯的心雜音,但可聽到明顯的crackle及急促且大生的呼吸音,胸腔急診超音波確認左心室擴張、收縮力下降、心肌變薄、肺門附近肺葉實質化(consolidation)、中等程度的胸水(Pleural Effusion)、前縱膈部分有結節影像(nodule sign)。搭配胸腔X光胸腔有多發散佈粟栗狀軟組織不透明度(Soft tissue opacity)影像強烈懷疑腫瘤已有胸腔轉移。腹腔急診超音波會在病犬右側躺的狀況下掃描肝臟-橫膈、左腎-脾臟、膀胱前、肝右後4個部位,超音波下於這4個位置無發現有積液的情形但於肝臟及胃之間發現有多個與淋巴節回音性相等的團塊且其中有幾個已壓迫到胃,且有肝臟浸潤,超音波影像和腹腔X光影像於胃及肝臟附近有一軟組織團塊影像符合,懷疑可能為已轉移的腫瘤或腫大的肝門脈附近一系列淋巴節,從影像上來看這些團塊已對胃造成壓迫,是導致慢性間歇性嘔吐的可能原因之一。根據影像學的資料初步判斷主人所述吐血來源為胸腔腫瘤導致肺泡破裂所引起的呼吸道出血。

  治療上急診處置主要為穩定動物呼吸狀況給予足夠空間之氧氣房、給予利尿劑,腸胃部分在排除阻塞後給予止吐劑、制酸劑及胃乳,並於病犬心肺狀況平穩後安排胸腹超音波檢查確認心肺及腹腔狀況。由於腫瘤問題主人傾向不積極治療因此在後續整體治療上著重在心肺狀況的控制,在心臟病控制上,對於大型犬擴張性心肌病,給予強心、利尿、降血壓劑,改善心肌收縮功能降低後負荷,在呼吸系統的給藥上主要給予鎮咳劑,以防止過度咳嗽時可能導致腫瘤轉移處肺泡的破裂。

  對於該病例的預後,由於已出現胸腹腔腫瘤的轉移,一般預後狀況會較差,但根據每次回診的狀況,由於目前心肺問題在給藥後控制得不錯,不需在氧氣房,休息時呼吸狀況維持在每分鐘50下左右,精神活力及食慾都不錯。從動物獲得的生活品質及主人的反應,雖然沒有針對腫瘤部分去做治療,但在這個病例中動物體和疾病達到一個和諧的動態平衡,在臨床治療上可視為一成功病例。

 

Appendix

Table 1 The results of hematology.

Items

Unit

104/8/24

104/9/4

104/9/5

104/9/26

Reference Value*

Hb.

g/dL

13.1

13.0

14.5

11.9

13-19

RBC

106/μL

5.41

5.11

5.79

4.79

5.5-8.3

Hct

%

35.8

31.5

36.3

29.7

37-57

MCV

fL

66.2

61.6

62.7

62.0

62-77

MCH

pg

24.3

25.4

25.0

24.9

21-27

MCHC

g/dL

36.7

41.2

39.8

40.1

32-36

WBC

/μL

10600

16200

15900

16200

5000-17000

Band

%(/μL)

-

-

-

-

0-300

Seg.

%(/μL)

-

-

-

-

3000-11400

Eosino.

%(/μL)

-

-

-

-

100-1300

Baso.

%(/μL)

-

-

-

-

0-1100

Lymph.

%(/μL)

16.5

18(2900)

19.7(3100)

11.1(1800)

900-4800

Mono.

%(/μL)

-

15.1(2500)

13.8(2200)

12(1900)

100-1400

Nucl. RBC

%(/μL)

-

-

-

-

0

Thrombo.

103/μL

231

152

162

256

160-500

Parasite

 

-

-

 

-

 

* NCHU-VMTH clinical pathology class note

 

Table 2 The result of serum biochemisty.

Items

Unit

104/8/24

104/9/4

104/9/5

104/9/26

Reference*

AST

U/L

 

-

 

 

15-50

ALT

U/L

97

99

 

115

15-90

LDH

U/L

 

126

 

 

10-230

CK

U/L

114

105

 

 

40-250

ALP

U/L

112

213

 

187

10-110

Glucose

mg/dL

98

79

 

115

70-120

BUN

mg/dL

11

10

 

23

8-28

Creatinine

mg/dL

1.3

0.9

 

1.1

0.5-1.5

T. protein

g/dL

6.8

4.8

6.0

5

5.3-7.5

Albumin

g/dL

 

 

3.2

2.2

2.5-3.8

Globulin

g/dL

 

 

2.8

2.3

2.2-4.2

A/G ratio

 

 

 

 

0.79

0.6-1.5

Calcium

mg/dL

 

 

 

 

9.3-11.5

Phosphorus

Sodium

Potassium

Chloride

mg/dL

mmol/L                     

mmol/L    

mmol/L  

 

 

145               

4.1

111

 

 

 

 

 

148

4.4

118

2.7-5.6

142-153

3.8-5.4

110-120

 

 

 

 

 

 

 

* NCHU-VMTH clinical pathology class note

 

Fig 1. 第一天胸腔右側躺照,VHS>13心臟輪廓明顯擴張,肺血管肥大,整體肺臟不透明度上升。

Fig. 2 第一天胸腔仰躺照右側肺葉不透明度上升,肺水腫,可見肺葉間有fissure line,顯示胸水存在。

Fig. 3 第一天腹腔右側躺照,於肝臟及胃附近有多個軟組織不透明度團塊影像

Fig. 4 第一天腹腔仰躺照,於胃附近有一軟組織不透明度團塊。

Fig. 5於胃後方一軟組織不透明度團塊影像

Fig. 6 第二天胸腔側躺照,經治療後胸腔肺積水狀況改善,胸腔轉移團塊影像較清楚,箭頭所示為擴張的肺血管

Fig. 7右側短軸乳頭肌切面可見變薄的左心室壁心肌,FS:10%心肌收縮功能不足,為大型犬擴張性心肌病證據

Fig. 8 於脾臟背側掃到一約與淋巴結等回音性團塊

Fig. 9 團塊幾乎與肝臟相連

Fig. 10 團塊在肝臟與胃之間,稍微壓迫到後方的胃

Fig. 11 怒張的肝靜脈,心因性的肝鬱血

Fig. 12 十二只腸與胃幽門處,腸黏膜增厚但於動態影像下十二只腸蠕動性正常

Fig. 13 胰臟影像橫切面

Fig. 14右側躺下於前縱膈處掃描可見明顯胸水

Fig. 15 於前縱膈處掃到一結節影像

Fig. 16 左後背側肺葉較為正常區域之胸腔急診超音波(TFAST)明亮的反光線為胸膜腔與肺葉交界,左右兩旁黑色圓形區域為肋骨,所形成的影像稱之為gator sign

Fig. 17 於前縱膈處接近肺門附近可見胸膜影像線不連續,表示此區域可能有胸水或腫瘤,在動態影像下其下方的肺葉呈現多個高回音性彗星尾影像來回晃動(lung rocket sign),代表這區域肺臟可能有實質化(consolidation)或積水(lung edema)

Fig. 18 10月4號追蹤肝後團塊影像,大小型態和初診時差不多

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